当前位置: 首页>>办事指南>>示范文本>>正文

兽药经营许可申请表


作者:    来源:    日期:2016年11月28日   


《兽用生物制品兽药经营许可证》申请表

申请单位(盖章): xxxx有限公司/兽药店/xx

申  请  日  期:  xxxx xx xx

辽宁省畜牧兽医局制


填  表  说  明

1.本表从网上下载或自制,A4纸打印填写,一式一份。字迹不清、项目填写不全的不予受理;

2.经营范围:非强制免疫用兽用生物制品;

3.应有从业人员兽医资格证复印件;学历证书复印件;兽药、兽医中级以上专业技术职称复印件;

4.应有兽用生物制品贮存(冰箱、冰柜或冷库)及运输设备(疫苗冷藏箱、冷藏运输车)照片;

5.应有《企业名称预先核准通知书》或经营普通兽药的《兽药经营许可证》或机构编制部门核发的《登记证书》复印件;

6.应有兽用生物制品生产企业委托销售合同原件(包括委托销售的产品类别)及生产企业《兽药生产许可证》复印件等;

7.应有企业法定代表人和质量管理负责人身份证复印件,企业与质量管理负责人签订的劳动合同;

8.本表没有县、市意见及盖章无效。

申请单位

   填写与营业执照一致的企业名称

单位地址

大连市xx区xx街xx-xx号

单位电话

xxxxxxxx

邮编

xxxxxx

经营范围

根据自身实际经营范围填写

法定代表人姓名

xxx

电话

xxxx

法定代表人地址(身份证为准)

xx市xx区xx街xx-xx号

管理人员情况

姓名

性别

年龄

文化程度

技术职称

专业

经营单位负责人

王xx

男/女

30

大专

兽医师

xx

质量管理负责人

孙xx

男/女

x

x

xx

xx

经营面积(㎡)

xx

库房面积(㎡)

xx

设备名称

规    格

数    量

备    注

Xx冰箱

GN-345

2

Xx冰柜

XXXX

2

Xx汽车

XXXX

1

Xx冷藏箱

XXXX

3

县级畜牧兽医管理部门审查意见

盖章

年  月  日

市级畜牧兽医管理部门审查意见

       

盖盖章

年  月  日













 

《企业名称预先核准通知书》或经营普通兽药的《兽药经营许可证》或机构编制部门核发的《登记证书》复印件:

(按要求把对应材料附在本页后)

法定代表人和质量管理负责人身份证复印件及兽医资格证书复印件,企业与质量管理负责人签订的劳动合同复印件:

(按要求把对应材料附在本页后)

从业人员兽医资格证复印件;学历证书复印件;兽药、兽医中级以上专业技术职称复印件:

(按要求把对应材料附在本页后)

经营场所、贮存和运输设备照片:

(经营场所照片,冰箱、冰柜或冷库等能符合兽用生物制品贮存条件的设备照片,适合运输兽用生物制品的冷藏箱、冷藏运输车等设备照片,贮存、运输设备购买发票复印件)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(按要求把对应材料附在本页后)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

兽用生物制品生产企业委托销售合同原件、生产企业《兽药生产许可证》及农业部产品批件复印件:

 

 

(按要求把对应材料附在本页后)

质量管理文件(各项管理制度、规程、记录):

(按要求把对应材料附在本页后)

 

关闭

友情链接:
关于我们    |     法律声明    |    收藏本站
主办:大连市农村经济委员会 运行和维护:大连市农业信息中心 地址:大连市西岗区新开路87号
政府网站标识码:2102000063 辽ICP备05011492号 公安备案号:21020302000159