兽药经营许可申请表

作者：    来源：    日期：2016年11月28日   

《兽用生物制品兽药经营许可证》申请表

申请单位（盖章）： xxxx有限公司/兽药店/xx

申  请  日  期：  xxxx 年 xx 月 xx 日

辽宁省畜牧兽医局制

填  表  说  明

1.本表从网上下载或自制，A4纸打印填写，一式一份。字迹不清、项目填写不全的不予受理；

2.经营范围：非强制免疫用兽用生物制品；

3.应有从业人员兽医资格证复印件；学历证书复印件；兽药、兽医中级以上专业技术职称复印件；

4.应有兽用生物制品贮存（冰箱、冰柜或冷库）及运输设备（疫苗冷藏箱、冷藏运输车）照片；

5.应有《企业名称预先核准通知书》或经营普通兽药的《兽药经营许可证》或机构编制部门核发的《登记证书》复印件；

6.应有兽用生物制品生产企业委托销售合同原件（包括委托销售的产品类别）及生产企业《兽药生产许可证》复印件等；

7.应有企业法定代表人和质量管理负责人身份证复印件，企业与质量管理负责人签订的劳动合同；

8.本表没有县、市意见及盖章无效。

申请单位	填写与营业执照一致的企业名称
单位地址	大连市xx区xx街xx-xx号
单位电话	xxxxxxxx		邮编						xxxxxx
经营范围	根据自身实际经营范围填写
法定代表人姓名	xxx		电话					xxxx
法定代表人地址（身份证为准）	xx市xx区xx街xx-xx号
管理人员情况	姓名	性别			年龄	文化程度	技术职称				专业
经营单位负责人	王xx	男/女			30	大专	兽医师				xx
质量管理负责人	孙xx	男/女			x	x	xx				xx
经营面积（㎡）	xx				库房面积（㎡）		xx
设备名称	规    格			数    量						备    注
Xx冰箱	GN-345			2
Xx冰柜	XXXX			2
Xx汽车	XXXX			1
Xx冷藏箱	XXXX			3
县级畜牧兽医管理部门审查意见	章 盖章 年  月  日
市级畜牧兽医管理部门审查意见	盖盖章 年  月  日

 

《企业名称预先核准通知书》或经营普通兽药的《兽药经营许可证》或机构编制部门核发的《登记证书》复印件：

（按要求把对应材料附在本页后）

法定代表人和质量管理负责人身份证复印件及兽医资格证书复印件，企业与质量管理负责人签订的劳动合同复印件：

（按要求把对应材料附在本页后）

从业人员兽医资格证复印件；学历证书复印件；兽药、兽医中级以上专业技术职称复印件：

（按要求把对应材料附在本页后）

经营场所、贮存和运输设备照片：

（经营场所照片，冰箱、冰柜或冷库等能符合兽用生物制品贮存条件的设备照片，适合运输兽用生物制品的冷藏箱、冷藏运输车等设备照片，贮存、运输设备购买发票复印件）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

（按要求把对应材料附在本页后）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

兽用生物制品生产企业委托销售合同原件、生产企业《兽药生产许可证》及农业部产品批件复印件：

 

 

（按要求把对应材料附在本页后）

质量管理文件（各项管理制度、规程、记录）：

（按要求把对应材料附在本页后）