动物诊疗许可申请表
诊所名称 |
****动物医院/诊所 |
许可证证号 |
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法定代表人 或负责人 |
张** |
联系电话 |
138******** |
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诊所地址 |
**市**区（县）**街**号 |
诊所面积 |
**平方米 |
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设施设备 |
血液分析仪、生化分析仪等 |
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管理制度 |
清洁消毒卫生管理制度等 |
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法定代表人或负责人和兽医人员简历 |
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姓名 |
性 别 |
年 龄 |
文化 程度 |
专业 |
职称 |
执业兽医师资格证 |
拟从事 岗位 |
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级别 |
类别 |
编号 |
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王** |
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大学 |
动物医学 |
医师 |
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如实填写 |
主治医师 |
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备注 |
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联系人：王** 电话：138******** 申请日期：****年**月**日
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