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兽医师执业注册申请表


作者:    来源:    日期:2016年11月28日   


兽医师执业注册申请表

执业兽医师资格证书编号

依据执业兽医资格证的证书编号填写

姓名

张**

性别

男\女

照片

身份证号

依据身份证填写

毕业院校

****大学

所学专业

动物医学

学历

大学本科

健康状况

健康

手机号码

据实际填写

住址

据实际填写

执业范围

依据填表说明填写

执业机构

依据填表说明填写

执业机构类别

依据填表说明填写

执业机构

注册地址

依据填表说明填写

执业机构法人

王**

法人联系电话

138********

邮编

116***

执业机构电话

机构联系方式

本人承诺

1.        本表所填写的信息必须真实、有效。

2.        经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动,且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动。

3.        经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师,不得从事其他动物疫病诊疗。

4.        执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范,使用符合国家规定的兽药和兽医器械,使用规范的处方笺、病历册,不得伪造诊断结果,出具虚假证明文件。

5.        执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的,应当按照国家规定立即向有关部门报告,并采取隔离等控制措施,防止动物疫情扩散。

6.        执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定,遵守职业道德。

7.        执业兽医应当定期接受继续教育,提高执业水平。

8.        执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。

9.        执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。

                   签名:张**                

                                       **** 年 **月 **日

执业单位意见(盖章):

年   月   日

注册机关审批意见(盖章):

年   月   日







填表说明:

1.    本表除注册部门审批意见外,全部由申请人本人填写,执业单位意见需由用人单位填写并加盖其单位公章;

2.    姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。

3.    执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。

4.    执业机构应填写单位全称。

5.    执业机构类别分为动物饲养场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、其他。

6.    执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。

7.    提交该表时应同时提交下列材料:

(1)执业兽医师资格证书和复印件;

(2)医疗机构出具的健康体检证明;

(3)身份证明原件和复印件;

(4)相关机构聘用证明和复印件,申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的,提供动物诊疗许可证复印件。


执业助理兽医师备案申请表

执业助理兽医师资格证书编号

依据助理执业兽医资格证的证书编号填写

姓名

张**

性别

\

照片

身份证号

依据身份证填写

毕业院校

****大学

所学专业

动物医学

学历

大学本科

健康状况

健康

手机号码

据实际填写

住址

据实际填写

执业范围

依据填表说明填写

执业机构

依据填表说明填写

执业机构类别

依据填表说明填写

执业机构

注册地址

依据填表说明填写

执业机构法人

王**

法人联系电话

138********

邮编

据实际填写

执业机构电话

机构联系方式

1.         本人承诺

1.         本表所填写的信息必须真实、有效。

2.         经备案后的助理执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动,且必须在备案地点和备案执业范围内从事相关活动。

3.         经备案专门从事水生动物疫病诊疗的执业助理兽医师,不得从事其他动物疫病诊疗。

4.         执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范,使用符合国家规定的兽药和兽医器械。

5.         助理执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的,应当按照国家规定立即向有关部门报告,并采取隔离等控制措施,防止动物疫情扩散。

6.         助理执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定,遵守职业道德。

7.         助理执业兽医应当定期接受继续教育,提高执业水平。

8.         助理执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理备案。

                 

                                 签名:张**

****年 **月 **日

执业单位意见(盖章):

   

注册机关审批意见(盖章):

   








填表说明:

8.    本表除注册部门审批意见外,全部由申请人本人填写,执业单位意见需由用人单位填写并加盖其单位公章;

9.    姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。

10.            执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。

11.            执业机构应填写单位全称。

12.            执业机构类别分为动物饲养场、动物医院、动物门诊、兽药经营企业、兽药生产企业、饲料生产企业、其他。

13.            执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。

14.            提交该表时应同时提交下列材料:

(1)执业助理兽医师资格证书和复印件;

(2)医疗机构出具的健康体检证明;

(3)身份证明原件和复印件;

(4)相关机构聘用证明和复印件,申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的,提供动物诊疗许可证复印件。

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